様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日　

　綾川町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	事業施行者名又は代表者氏名	　	
連絡先(TEL　　　　　　　　　　)　　　

綾川町生活道災害復旧支援事業費補助金交付申請書

　綾川町生活道災害復旧支援事業費補助金交付要綱第6条により関係書類を添えて申請します。

記

　1　災害年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　2　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
　3　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　施行箇所　　　　　綾川町　　　　　　　　　　　地先
　5　請負業者名
　6　事業完了予定日又は完了日	
　　　　　　　　年　　月　　日	
　7　添付書類
　　(1)　施行箇所図
　　(2)　施行前の写真
　　(3)　施行後の写真
　　(4)　実施見積書の写し(事業費内訳書)
　　(5)　領収書の写し(事業費内訳書)