様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日　

　綾川町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	事業施行者名又は代表者氏名	　	
連絡先(TEL　　　　　　　　　　)　　　

綾川町生活道災害復旧支援事業費補助金変更承認申請書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定通知を受けた綾川町生活道災害復旧支援事業について、当該交付決定の額及びその内容を変更したいので、綾川町生活道災害復旧支援事業費補助金交付要綱第8条の規定により、事業の変更を承認くださいますよう関係書類を添えて申請します。

記

　1　前回交付決定額　　　　　　　　　　　　円

　2　前回の補助対象事業費　　　　　　　　　円
　　　変更後の事業費　　　　　　　　　　　　円
　　　変更の増減額　　　　　　　　　　　　　円

　3　事業完了予定日　　　　　　　　　　年　　月　　日

　4　事業の変更の理由

　5　添付書類
　　(1)　施行箇所図
　　(2)　施行前の写真
　　(3)　変更前の見積書の写し(事業費内訳書)
　　(4)　変更後の見積書の写し(事業費内訳書)