様式第8号(第10条関係)

年　　月　　日　

　綾川町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	事業施行者名又は代表者氏名	　	
連絡先(TEL　　　　　　　　　　)　　　

完了届

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号をもって補助金の交付決定通知を受けた綾川町生活道災害復旧支援事業を完了したので、綾川町生活道災害復旧支援事業費補助金交付要綱第10条の規定により届けます。

記

　1　災害年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　2　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　円
　3　補助金の額　　　　　　　　　　　　　　円
　4　施行箇所　　　　　綾川町　　　　　　　　　　　地先
　5　請負業者名
　6　着手年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　7　完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日