様式第9号(第11条関係)

年　　月　　日　

　綾川町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	事業施行者名又は代表者氏名	　	
連絡先(TEL　　　　　　　　　　)　　　

完了実績報告書

　　　年　　月　　日付け第　　号をもって補助金の交付決定通知を受けた綾川町生活道災害復旧支援事業費補助金交付要綱第11条の規定により関係書類を添えて実績報告をします。

記

　1　災害年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　2　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　円
　3　補助金交付決定額及び精算額
　　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　円
　　　　　補助金精算額　　　　　　　　　　　　円
　4　施行箇所　　　　　綾川町　　　　　　　　　　　地先
　5　請負業者名
　6　着手年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　7　完了年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　8　添付書類
　　(1)　施行箇所図
　　(2)　施行前の写真
　　(3)　施行後の写真
　　(4)　領収書の写し(事業費内訳書)