様式第1号（第5条関係）
年　　　　月　　　　日

綾川町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

綾川町健やか子育て支援事業補助金交付申請書

次により　綾川町健やか子育て支援事業補助金を申請します。
また、交付の審査に要する住民情報・税情報等については、照会することに同意します。
利用事業名	１　一時保育事業　　２　たかまつファミリーサポート事業	
利用期間	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
利用額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
ひとり親適用の有無	□	　有　　　　　　　　　□　無	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象児童	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　年　　　月　　　日生	申請者との関係		
振込先	金融機関	　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　支店	
	預金種目	普通・当座	口座番号								
	口座名義
（カタカナ）		
添付書類
1	一時保育事業は、一時保育利用料支払証明書
2	たかまつファミリーサポートセンター事業は、たかまつファミリーサポートセンター事業援助活動報告書
3	ひとり親家庭の場合は、児童扶養手当証書の写し等ひとり親であることが証明できる書類