様式第1号（第4条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　              （表面）

パートナーシップ宣誓書
　　　綾川町長　様

　　　　    私たち　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　と　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　は、
綾川町パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第４条第１項の規定に基づき、裏面の事項を
確認の上、お互いをその人生のパートナーとすることを宣誓し、署名します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宣誓日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

（宣誓者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（宣誓者）

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

通 称 名                           　　　　　　　   通 称 名                             

生年月日                           　　　　　　　   生年月日                             
　　　　　　

　　　　　　　（代筆者）

住　 所                           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　 名                           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(裏面)
パートナーシップの宣誓にあたっての確認

　   私たちは、綾川町パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱に基づくパートナーシップ宣誓を行うにあたり、以下の内容を確認した上で宣誓を行います。
要綱の規定	確認事項（該当するものに「✔」を付してください）　　	
第２条
　　　　　	戸籍上の性別にとらわれずにお互いを人生のパートナーとして協力し合い、支え合うことを約した、一方又は双方が性的マイノリティであること。	

　　　　　

第３条	双方が民法第４条に定める成年に達していること。		
	次のいずれかに該当すること。		
	①双方が綾川町に住所を有している。		
	②一方が綾川町に住所を有し、かつ、他の一方が３か月以内に綾川町へ転入を予定している。（転入予定者：　　　　　　       　、転入予定日：　   年　　月　　日 ）	
	
	③双方が３か月以内に綾川町への転入を予定している。
　（転入予定者：　　　　　　　　        、転入予定日：　　 年　 　月　　日　）
　（転入予定者：　　　　　　　        　、転入予定日：　　 年　 　月　　日　）	
	
	双方に配偶者がいないこと、及び当事者以外の者とパートナーシップの関係（他自治体のパートナーシップ制度を含む。）にないこと。	
	
	双方の関係が近親者（直系血族若しくは三親等内の傍系血族又は直系姻族の関係をいう。）でないこと。ただし、パートナーシップにある者が養子縁組をしている場合を除く。	
	
要綱の規定	　注意事項（内容をご理解いただけたら「✔」を付してください）	
　第９条
　第１０条	宣誓者が虚偽その他不正な方法により証明書及び証明カード（再交付証明書を含む。以下同じ。）の交付を受けたことが判明したとき、又は交付を受けた証明書及び証明カードを不正に使用したことが判明したときは、当該証明書及び証明カードを無効とし、証明書等を返還しなければならないこと。	
	
　
【その他の確認】（内容をご確認いただけたら「✔」を付してください）

□　利用できる行政サービスの担当課から、宣誓の有無等について問い合わせがあった場合、情報提供をさせていただきますのでご了承願います。
□  宣誓証明書及び証明カードを返還された場合は、利用できる行政サービスの担当課へ情報提供をさせていただきますのでご了承願います。また、行政以外のサービスを利用している場合は、サービスの利用先に返還した旨をご自身で必ずご連絡いただき、返還に伴う手続きを行ってください。
□　住所要件の確認に必要な限りにおいて、住民基本台帳により住所を確認することに同意します。

【町記入欄：本人確認書類】
氏名（　　　　　　　　　　　　　　　　）	個人番号カード・運転免許証・旅券・その他（　　　　　　　　　　　　）	
氏名（　　　　　　　　　　　　　　　　）	個人番号カード・運転免許証・旅券・その他（　　　　　　　　　　　　）