様式第5号（第8条関係）

パートナーシップ宣誓証明書再交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　　月　　　日

綾川町長　様

　　　　 年　　月　　日で交付されたパートナーシップ宣誓証明書及び証明カードについて、綾川町パー
トナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱第8条の規定により、次のとおり再交付を申請します。

　　申請理由（該当理由に〇をつけてください）
　　（1）紛失
　　（2）毀損
　　（3）汚損
　　（4）改姓・改名　（変更前：　　　　　　　　　　　　　　　）
　　（5）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ）

【宣誓者】
　    住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　         　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　

通 称 名　　　　　　　　　　　　  　　      　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　 　　　 　　　　　

　    生年月日　　　　　　　 　　      年　　月　　日　　 　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日

【代筆者】

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　               　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　               　　

　　【町記入欄：本人確認書類】
氏名（　　　　　　　　         ）	個人番号カード・運転免許証・旅券・その他（　　　　            ）	
氏名（　　　　　　　         　）	個人番号カード・運転免許証・旅券・その他（　　　            　）