様式第6号（第9条関係）

 パートナーシップ宣誓証明書返還届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　                            年　　　月　　　日

綾川町長　様

　　 綾川町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱第9条の規定により、次のとおりパートナー
シップ宣誓証明書及び証明カードを返還します。

　　   返還理由（該当理由に〇をつけてください）
　　    （1）当事者の意思によるパートナーシップの解消
　　    （2）死亡
　　    （3）綾川町からの転出
　　    （4）要綱第10条の規定により交付を受けた証明書及び証明カードの返還を求められたため
　
【宣誓者】
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　     　  　 　　　　　　　　　　　  　　　　　　   　　　　

通 称 名　　　　　　　　　　　　　　　　     　 　　　　　　　　　　　　　  　　　　    　　　　

　          生年月日　　　　　　　　　　    年　　月　　日　　　　　　　　　　　　  　　　 年　　月　　日

【代筆者】

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　               　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　               　　　

　　  【町記入欄：本人確認書類】
氏名（　　　　　　　       　）	個人番号カード・運転免許証・旅券・その他（　　　            　）	
氏名（　　　　　　       　　）	個人番号カード・運転免許証・旅券・その他（　　　            　）