様式第3号(第8条関係)
年　　月　　日

請　求　書

綾川町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地　
事業者名　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　

 　年度介護老人保健施設あやがわの運転資金として、下記のとおり
請求いたします。

金　　　　　　　　　　円