様式第1号(第6条関係)
年　　　月　　　日
　綾川町長　　　　様
申請者　住所　綾川町　
氏名　　　　　　　　　　　
電話( 　　　　　　　　　　　　)

チャイルドシート購入費補助金交付申請書

　次のとおり、チャイルドシート購入費補助金の交付を申請します。
　また、交付の審査に要する住民情報・税情報等については、照会することを承諾します。

商品名	　	
購入年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
購入額(消費税含む。)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　※	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象乳幼児	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	申請者との関係	　	
振込先	金融機関	　　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　支店	
	預金種目	普通・当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義	　	
※ポイント割引等を使って購入された場合は、割引適用後に支払った金額を対象とします。

添付書類
　・領収書(商品名、氏名、金額、購入年月日及び購入店名の記載のあるもの)
　・品質保証書
　・完納証明書（町税の滞納がない証明書・税務課又は綾上支所で取得したもの)