様式第5号（第8条関係）

請求書

　　　年　　　月　　　日
綾川町長　　　様

住　　所

法人名及び
代表者氏名				　㊞
(または氏名)

請求金額		億	千	百	十	万	千	百	十	円	
（アラビア数字で記載し、頭書に￥の記号を付し、訂正しないでください。）

ただし、綾川町中小企業者等物価高騰等対応資金利子補給金として

支払の方法	

口　座

✓

振替払		銀行・農協
信用金庫		（支）店	
		預金種目	当座	普通	口座
番号								
													
		(フリガナ)		
		口座名義		

1　預金口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載してください。
2　口座名義は、申請者が法人の場合は当該法人、申請者が個人事業主の場合は当該個人に限ります。
3　預金種目欄にあっては、該当する預金種目の□の箇所に✓印を付してください。