様式第1号（第7条関係）
　　　年　　　月　　　日

綾川町長　　　様

住所又は所在地
氏名又は法人名
及び代表者名				

綾川町原油価格高騰対策緊急支援事業補助金交付申請書

綾川町原油価格高騰対策緊急支援事業補助金交付要綱第7条の規定により、下記のとおり申請します。

申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

1.　申請者の概要
申請者の種別(何れかに記入)	法人	本店または
主たる事務所	〒　　　－	
				
		フリガナ		
		法人名		
		代表者職名		フリガナ		
				代表者氏名		
		業種名		
		担当者氏名		担当者電話番号		
	個人
事業主	住所	〒　　　－	
				
		フリガナ		生年
月日	Ｔ. Ｓ. Ｈ.
年　　月　　日	
		氏名				
		業種名		電話番号		
（裏面につづく）
2.　補助対象経費の算出基礎
	燃料油の種別	購入量（ℓ）	燃料価格上昇額	補助対象経費	
	A	B	C	B×C	
令和　年　月分	ガソリン				
	軽油				
	Ａ重油				
	灯油				
令和　年　月分	ガソリン				
	軽油				
	Ａ重油				
	灯油				
令和　年　月分	ガソリン				
	軽油				
	Ａ重油				
	灯油				
合　計					

3.　補助金交付申請額の算出基礎

　補助金交付申請額＝補助対象経費合計×１／２＝　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（1,000円未満切り捨て）
4.　添付書類
・綾川町原油価格高騰対策緊急支援事業補助金請求書（様式第2号）
・誓約書（様式第3号）
・納税等状況調査同意書（様式第4号）
・綾川町原油価格高騰対策緊急支援事業補助金交付要綱第7条第1項で定める別表に掲げる書類

委任欄
　私は、下記の者を代理人と定め、綾川町原油価格高騰対策緊急支援事業補助金の申請に関する権限を委任します。
（代理人）　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞