様式第3号（第7条関係）
誓　約　書

私は、綾川町が実施する綾川町原油価格高騰対策緊急支援事業補助金の申請を行うにあたり、以下のことを誓約します。
また、この誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても異議は一切申し立てません。

記

１　綾川町原油価格高騰対策緊急支援事業補助金交付要綱を遵守することを誓約します。

２　代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員について、暴力団、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員をいう。）又はこれらのものと密接な関係を有する者に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことを誓約します。
　また、町長が必要と認めた場合には、確認のため、関係機関へ照会がなされることに同意することを誓約します。

３　申請日において、綾川町で事業を行っており、今後も引き続き、綾川町で事業を継続する意思があることを誓約します。

４　本補助金の申請に当たって提出する書類の写しは、すべて、原本と相違ないことを誓約します。

　　年　　月　　日

本誓約書及び全ての申請書類の内容に虚偽や不正があった場合は、補助金の申請を取り下げます。補助金交付後に発覚した場合は、補助金を全額返還します。

（申請者）
住　　所					
商号又は名称						
代表者名