様式第4号（第7条関係）

納税等状況調査同意書

　　　年　　　月　　　日

綾川町長　　　様

住所又は所在地
氏名又は法人名
及び代表者名				
（署名または記名押印してください）

私は、綾川町原油価格高騰対策緊急支援事業補助金の交付申請に必要となる町税等の私の納付状況について、調査されることに同意します。

〔納税等状況調査結果記載欄〕			※下の欄は記入しないでください。
名称	滞納の有無等	備考	
個人町民税	有　・　無　・　該当なし	特別徴収含む	
法人町民税	有　・　無　・　該当なし		
固定資産税	有　・　無　・　該当なし		
軽自動車税	有　・　無　・　該当なし		
国民健康保険税	有　・　無　・　該当なし		
	有　・　無　・　該当なし		
	有　・　無　・　該当なし		
	有　・　無　・　該当なし		
	有　・　無　・　該当なし		
(備考)