様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
　綾川町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申込者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

綾川町中間管理住宅申込書

　下記の住宅を綾川町中間管理住宅として使用する空き家に申し込みます。なお、私が所有する物件等を綾川町長が必要に応じて関係当局の台帳等により確認することに同意します。
記
所在地	綾川町	
構造等	構造	□木造
□鉄骨造
□その他（　　　　）	□瓦葺
□鋼板葺
□その他（　　　　）	□平家建
□２階建
□その他（　　　　）	
	面積	１階（　　　　　㎡）２階（　　　　　㎡）その他（　　　　　㎡）	
	用途	□居宅　　□店舗　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
　※申込みされた物件が必ずしも当事業の対象となるわけではありませんので、御了承ください。

【所有者記入欄】（申込者が所有者と異なる場合に記入し、押印してください。）
　　私は、上記の者（申込者氏名に記載された者）を代理人と定め、次の権限を委任します。なお、私が所有する物件等を綾川町長が必要に応じて関係当局の台帳等により確認することに同意します。

　　委任事項：綾川町中間管理住宅として使用する空き家の選定及び契約に関する要綱に基づく申込手続に係る一切の権限を委任します。
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（委任者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　※申込書提出後、所有者確認の連絡をとらせていただく場合があります。