様式第8号　第三者開示決定等意見書
第三者開示決定等意見書

年 　月 　日

議　長　宛て

（ふりがな）
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。

開示請求に係る保有個
人情報の名称等		
開示に関しての御意見	□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

（1） 支障（不利益）がある部分

（2） 支障（不利益）の具体的理由
	
連 絡 先